全国范围开展定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作

记者今天从国家医保局获悉，国家医保局决定在全国范围开展 2025 年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作。

国家医保局针对 2024 年飞行检查的肿瘤、麻醉、重症医学 3 个重点领域，以及零售药店常见问题，梳理形成违法违规使用医保基金典型问题清单。

各级医保部门要对照本问题清单以及国家医保局2024 年已下发的心血管内科、骨科等 6 个领域问题清单，结合本地医保管理政策，对问题清单进一步细化、本地化。

对本省份适用的问题，各省原则上要全部采纳、不得擅自删减。

对本省份诊疗项目名称不同、但有同类可替代项目的，应按本省份政策修订后采用。

对已明确问题逻辑、但类似情形未罗列齐全的，各地要举一反三，进一步细化丰富。

各省份本地化的问题清单，应于 2025 年 1 月 20 日前通过邮箱报国家医保局备案。

2025 年 3 月底前，各级医保部门根据本地化的问题清单，组织辖区内所有定点医疗机构和定点零售药店，对 2023 — 2024 年医保基金使用情况开展自查自纠。

要指导定点医药机构正确认识、扎实开展自查自纠，对清单指出的问题逐项核对，对诊疗行为、诊疗费用逐条分析，对自查自纠发现的问题要一一对应到结算清单的具体明细，形成自查自纠情况报告，及时退回违法违规使用的医保基金。

各级医保部门可以主动开展数据分析，帮助定点医药机构提升自查自纠精准性。

2025 年 4 月起，国家医保局将对全国范围内定点医药机构自查自纠情况，通过 " 四不两直 " 方式开展飞行检查。

对自查自纠不认真、敷衍塞责，或隐瞒不报、弄虚作假的定点医药机构，一经查实，将坚决从重处理。

对经反复动员仍未自查到位的，将予以公开曝光，并按照有关要求，加强与纪检监察机关信息贯通。

对相关人员，按照《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》，进行支付资格记分管理。

对自查自纠工作主动性不足，存在区域性、普遍性、突出性问题的省，国家医保局将向省级人民政府办公厅函告情况。

（总台央视记者 张萍）

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